chapter 09. 병원감염관리

01. 개요

 - 병원감염 : 입원 당시에 없었던 혹은 잠복하고 있지 않던 감염이 입원기간 중, 혹은 외과 수술환자의 경우 퇴원 후 30일 이내에 감염이 발생하는 것

 - 내인성 감염 : 환자 자신의 구강, 장 등에 정착하고 있는 병원체에 의해서 유발되는 감염. 의식불명 환자 흡인성 폐렴, 호중구감소증 환자의 패혈증 등

 - 외인성 감염 : 외부로부터 미생물이 침투하여 발생하는 감염. 요로 혹은 정맥 카테터, 기타 여러 침습적 시술이나 외과수술 등과 관련하여 발생하는 감염

< 병원내 감염 문제점>

 - 감염 미생물들이 여러가지 항생제에 저항성을 갖기 때문에 병원에서 감염된 경우 치료가 어려움

 - 직접 또는 간접으로 전파되기 쉽고, 특히 외과 수술 후의 환자나 산모, 신생아 병실을 통해 전염시 빠른 속도 떄문에 역학적으로 위험

 - 입원환자는 감염병에 생리적으로 저항성이 낮기 때문에 감염 민감

 

 

02. 요관 또는 혈관 카테터 감염

 

<병원감염의 주된 요인>

감염경로	특이사항
요로감염	가장 흔하며 병원감염의 50%를 차지하며 도뇨와 관련이 있다.
외과적 상처감염	두 번째로 많은 병원감염률(25%)을 나타내며, 외과적 수술을 받은 환자에서 5 ~10 % 발생하는 것으로 추정된다. 대장 절단수술의 감염률은 30 % 정도이다.
하부 호흡기 감염	병원감염성 폐렴의 비중은 세 번째(약 12 %)로 나타나며, 이러한 폐렴의 대부분은 호흡기 보조장치나 약물과 관련이 있다.
균혈증	병원감염에서 균혈증(세균혈증, bacteremia)은 약 6%이며, 정맥관을 주입할 때 미생물과 진균에 의한 병원감염을 일으킨다.
피부감염	병원감염 중에서는 가장 낮은 빈도로 나타나지만, 신생아에 이썽서는 피부와 인후감염에 감수성이 높다

 

 < 병원감염과 70% 이상 관련된 미생물>

병원체	감염비율	감염병
장내세균과(E. Coil, kelbsiella species, Proteus species, Enterobacter species, Serratia marcesscens)	40 % 이상	요로감염, 복막염, 균혈증, 폐렴, 패혈증, 위장 관염 및 신생아 수막염
Staphylococcus aureus	11 %	요로 및 호흡기계 감염, 심내막염
Enterococcus	10 %	요로감염, 외과적 상처감염 및 심내막염
Pseudomonas aeruginosa	9 %	화상, 외과적 상처감염, 패혈증 및 폐렴

1) 요관 또는 혈관 카테터 감염

 (1) 요관 감염 : 요로는 병원감염에서 가장 일반적인 부위이며 요로 카테터 삽입법은 방광염, 신우신염이나 전신 감염의 원인으로 내인성 감염이나 외인성 감염을 나타냄

  - 예방 : 엄격한 무균 상태와 섬세한 내부 점막의 손상을 피하기 위해 주의해서 카테터를 삽입해야함

 

  (2) 혈관 카테터 감염 : 혈관 카테터에 정착해서 증식하고 혈관의 내피 세포층에 손상으로 카테터 삽입한 부위에 국소적 염증이나 균혈증의 원인이 됨

   - 혈관 카테터법 목적 : 영양섭취, 약물치료, 생리학적 기능의 모니터 측정 또는 복막이나 혈액투석을 위함

 

  (3) 원인균 : 표피포도상구균, 황색포도상구균, 클렙시엘라, 대장균, 녹농균

    -  표피 포도알균  : 카테터 처치 시 피부의 정상균 무리로 인체의 모든 부분에서 볼 수 있고, 병원성이 낮은 카테터 관련 감염의 주된 원인균으로 당질층이라 불리는 점액을 생성하고 카테터 팁의 매끈한 표면에 부착하여 항생제의 활성으로부터 미생물 보호, 정상 숙주의 방어기전에서 미생물을 보호하는 대사적 방어벽 역할 / 치료 : 카테터 제거

    - 황색포도알균 :  카테터 시술 후 상태 더욱 악화시킴, Coagulase, Enterotoxin 생산하는 식중동, 패혈증의 원인

    - 클렙시엘라, 대장균, 녹농균 : 침투경로는 환자나 의료팀의 점막, 피부로 X-ray실이나 카테터의 위치가 방사선상으로 투시 가능한 부위로 빈번하게 이동하는 과정에서 일어남

    - 녹농균이나 아시네토 박테르 : 투석과정에서 오염될 수 있는 미생물

 

 

 

2) 외과수술감염

 (1) 외인성 감염 : 수술팀의 피부, 호흡기 분비물, 환경적으로 오염된 물체들, 정교한 수술을 위해 준비된 스펀지, 봉합사, 린넨, 상처 세척을 위한 용액과 오염된 공기와 조직과의 접촉으로 발생

 

  (2) 내인성 감염 : 장관의 내강, 비뇨생식기 점막, 구강점막이나 환자 피부의 상처부위로 부터 혈액 또는 조직으로 미생물의 전이, 마취 흡입제(호흡기 감염의 위험)

 

 * 상처 감염의 여부를 결정하는 중요한 요인 : 수술이나 시술 과정에서 조직 외상도

 * 수술 환자나 치료 받은 환자 중 상처 부위에 감염 발생률이 높은 원인 : 수술하는 의료진 또는 수술 장비 감염

 

 

 

03. 내시경 검사를 통한 점막 감염

 1) 내시경 : 렌즈가 장착된 기구들이 점액성 통로를 통해 심부 표면 검사에 사용 

   - 내시경 검사 기구 구성 : 단단하거나 구부리기 쉬운 확대 렌즈가 장착(튜브), 주입되는 기구 끝(광원), 관찰자의 눈에 직접적으로 비춤(프리즘)

 

 2) 감염의 원인 

   - 렌즈, 광원, 프리즘은 화학 용액이나 습하고 열에 용해되지 않는 접착물질은 충분한 소독이 어려움

   -  내부 통로를 정확히 보기 위해서 직경이 충비히 커야 하므로 점막 안쪽에 미세한 파열 야기

   -  충분히 소독하지 않은 기구로 내시경 검사, 내시경 검사시 주의를 기울여 삽입하지 않으면 점막 방어벽 손상(외인성 요인으로 인한 미생물 감염)

 

 

 

04. 주사기, 주삿바늘, 수액에 의한 감염

주삿바늘, 주사기, 주사액 또는 정맥 내 주입 기구의 오염 원인 : 감염 환자의 혈액, 조직 또는 피부로 부터 분리된 미생물이 사용된 기구를 재상용하면 불충분하게 세척, 살균하였을 때 감염 원인이 됨(특히, B형 감염 바이러스는 죽지 않음)

 1) 재사용 기구 : 가장 빈번한 감염원은 B형과 C형 간염바이러스

 - 예방 : 재사용하는 바늘이나 주사기를 적절한 온도 살균 시 살균된 일회용 기기 사용은 간염 바이러스의 전파를 방지할 수 있음

 

 2) 주사기와 주삿바늘 관리 : 바늘과 주사기가 오염은 시술자의 손과 호흡 분비물 속의 미생물이 주삿바늘과 분해된 주사기의 내면이나 끝 부분에 침투함

 - 예방 : 환자에게 주사하는 마지막 준비 과정 까지 오염되지 않도록 주의

 

 3) 피부소독

  - 원인균 : 사슬알균, 포도알균, 장내세균, 녹농균, 이스트 포함

  - 위험정도 : 주입된 세균의 수, 병원성, 외인성 감염균이 만들어 내는 독성물질

  - 용혈성 사슬알균이나 coagulase-positive Staphylococcus 같은 병원성 세균은 인체 방어기전에 대해 강한 저항성을 나타냄

  - 정맥주사나 검체 채취를 위한 정맥천차 : 미생물의 침투와 전이의 기회로 주의를 요함

 

 4) 불활성화된 소독제 : 바늘과 주사기가 오염은 시술자의 손과 호흡 분비물 속의 미생물이 주삿바늘과 분해된 주사기의 내면이나 끝 부분에 침투함

   - 방부제나 화학적 소독제 : 외부에 노출된 소독제가 물질의 활성부분에 단백질 등이 결합되어 불활성화됨.

   - 소독제에 거즈를 담가서 사용하는 습관은 셀룰로오스 섬유가 소독제와 반응하면 소독제는 활성을 잃기 때문에 세균오염으로 짧은 시간 내에 미생물 증식 배지가 됨

 

5) 오염된 주사액, 혈액

    - 오염된 주사액 주입 : 환자의 전신 감염, 발열성 미생물에 의한 심한 열병의 원인

    - 피하주사로 주입된 용액, 비타민제, 백신, 면역혈청, 요추천자, 생검, 골수 흡입 과정에서 쓰이는 마취제 등은 쇼크와 감염병의 오염원이 될 수 있음

    - 혈액은행에서는 공급자의 혈액이 현재 감염여부, 혈액으로 인해 전염될 수 있는 아급성 또는 급성감염병의 병력 검사를 법률로 규정함

    - AIDS와 B형 간염의 무증상 잠복기 : 과거 감염병에 대해 우연 또는 고의적 부정확한 정보 제공

    - 공혈자로부터 점염되는 감염병 :  매독, 말라리아, 간염, 에이즈

 

 

 

05. 내과, 외과적 처치와 관련된 중요 감염병

  1) 산후 자궁내막염, 산욕열

    (1) 임상적 특징

       - 산후 자궁내막염 : 자궁내막의 염증으로 38 도씨 이상의 발열, 화농성 질분비물, 백혈구 증가

       - 산욕열 : 분만시 창상으로 부터 세균감염을 당하여 발열이 일어나는 전신성 감염증, 산욕 10일간 1일 4회 이상 측정시 2일간 계속하여 38도씨 넘을 경우 산욕열로 간주(분만 직후 24시간 제외) -> 합병증 : 패혈증을 동반한 복막염

 

     (2) 검사실 진단

        - 산후 자궁내막염 : 정상 여성의 소화기와 생식기의 내인성 세균으로 사슬알균, 무산소성 알균, 그람음성 장내세균, 무산소성 그람음성막대균이 가장 많음

        - 외인성 감염의 완전 용혈성 사슬알균에 의해 심각한 감염병 발생

 

    (3) 감염 경로 : 산후 자궁내막염은 사람 보균자가 제공

       - group A streptococci에 의한 감염 : 산부인과 의사, 조산사, 간호사의 손 또는 코, 목, 다른 참여자에 의해 오염된 기구 등

 

 

    (4) 치료 : Penicillin은 용혈성 사슬알균 감염 시 선택 약제이며 erythromycin, cephalosporin도 효과적임

 

    (5) 예방 : 산후 자궁내막염 예방은 전적으로 산과적 시술 과정 중 염격한 무균법 유지

 

2) 비뇨기계 감염

  (1) 임상적 특징 : 병원에서 수행되는 비뇨기 검사(주로 방광, 전립선의 경요도 절제술, 요로-요도의 도뇨관 삽입, 지속적 방광 배뇨를 위한 도뇨 삽입관 사용 시술과정)에서 자주 발생, 하부요로 감염 : 때때로 신장 기능에 영구적인 손상을 주는 급성 또는 만성 신장 감염병 유발

* 잘못된 기술과 부적절한 소독과 소독기구, 청결하지 않은 손에 의해 많이 발생

* 여성 : 짧은 요도, 오줌 참는 습관, 임산부 태야성장에 따른 방광 압박으로 감염 증가

 

  (2) 검사실진단 : 일반적으로 요로 감염을 잘 일으키는 균종은 장내세균, 녹농균, 황색포도알균

 

  (3) 검체 채취 : 일반적인 배양 목적을 위해서 오염되지 않은 중간 오줌 채취

    -  흐르는 물과 비눗물을 적신 스펀지 거즈를 사용하여 요도 입구의 외부 점막을 충분히 소독한 후 채취 

    -  첫 오줌과 마지막 오줌은 버리고 뚜껑이 있는 멸균용기 안에 중간 오줌만 채취

    -  오줌 검체 재취 후 검사 수행 시까지 개봉된 용기가 오염되지 않도록 주의

    -  채취 후 30분 이내로 검사실로 옮기거나 수송될 때까지 냉장 보관

    -  검체의 수직 흐름이 용기 내로 직접 전달되도록 채취용기는 환자 위치와 가까이  함

    -  정성적 오줌 배양 검사 : 결핵균, Salmonella 같은 병원균이 예상될때 적합

    -  정량적 배양 기술 : 오줌 중에서 포도알균, 사슬 알균 또는 그람음성 장내 세균을 확실히 하는 데 필요

 

  (4) 치료 및 예방 : 항균치료제의 선택은 세균 동정과 항균제 감수성 시험 후 투여

    -  요로 감염 예방 : 카테터, 방광경 같은 장비의 적절한 멸균과 소독, 무균상태 유지

 

  (5) 기구의 소독과 멸균

    -  방광경 :  ethylene oxide(ETO) 가스 살균 방법이 적용되며 많은 시간 소요, 4시간 이상 멸균하는 동안 기구에 적당한 전원 공급과 기구로부터 독성 가스를 배출하는 시간 필요

    - 도뇨관 : 대부분의 연한 고무, latex, woven-base 카테터는 고압멸균 121도씨에서 20분간 완전히 멸균

    - 무균적 카테터 삽입 : 멸균된 장비 준비 : 간호사는 손을 씻고 장갑을 낀 후에 요도와 점막 표면을 소독하고, 환자의 피부와 근처 물질과 접촉으로 인한 오염을 피할 수 있도록 최대한 주의를 기울여 카테터 삽입

 

 

06. 병원감염의 환경적 요인과 예방

  1) 병원에서 무균 기술의 응용 

    - 감염관리위원회 :  상황에 적합한 무균법의 원리들을 토대로 병원 전체의 진료 과정들에 대한 일관된 지침을 지시하는 병원의 역학자, 감염내과 의사, 감염 관리 간호사, 임상병리사로 구성됨

    - 감염관리 책임자 역할 : 감염에 대해 병원환경을 모니터, 예방에 필요한 사항을 지시, 감염과 연관있는 병원 직원을 위한 상담과 훈련 담당

    - 미생물 검사실의 기능 : 무균법의 효능을 결정하기 위한 검사결과를 제공하고 논의함

    - 미생물학자  : 병원이나 특정 지역에서 가장 유행하는 미생물, 항생제에 대한 반응 양상에 대한 정보 제공, 항생제의 현명한 사용을 위해 진료와 경영 정책의 토대를 마련하여 감염 조절 정책들의 효과적인 기준 제공

  (1) 개인 위생 : 병원성 미생물은 씻지 않은 손에 의해 전염이 가장 잘 됨

    - 감기, 인후염, 전염성 피부 병소를 갖고 있는 의료진의 감염병 때문에 저항성이 낮은 환자에게 자신의 감염병을 전달할 수 있음

    - 손씻기 : 손을 씻는 것은 감염 확산의 예방 중 가장 중요한 수단/ 손 씻기 : 손바닥, 손목, 손가락의 각 부분, 손등까지 비누 또는 세제를 사용해서 10초 이상 조심스레 씻어야 함/ 종이 타월 사용 : 사용한 젖은 타월은 증식 가능한 미생물이 존재할 수 있기 때문임/ 손톱은 짧게 깎고 세심하게 세척하며, 전염성 환자를 돌보는 사람들은 반지와 손목 시계를 착용해서는 안됨

    -  가운 : 여러 상황에서 가운을 착용하는 것은 전염성 미생물의 감염으로부터 의복과 팔 보호/ 가운을 습한 곳에 두면 미생물이 전파될 수 있으며 오염된 가운을 입고 원내 식당에 가는 것도 미생물 전파 원인

    - 마스크 : 감염 미생물의 공기 전파를 방지하기 위해 절박한 경우 환자를 돌볼 때만 필요/ 마스크 착용 : 호흡기계 감염환자의 치료를 위해 병실에 들어갈 때 사용/ 착용 이유 : 병원 직원이 마스크를 하는 것은 환자의 가까이 접촉하는 짧은 시간 동안 자신을 보호하기 위함

    - 개인 위생 : 간호사가 가운 입고 흰색 구두를 의무적으로 신게 하는 중요한 이유는 착용한 의복이 더러운지 아닌지 쉽게 분별할 수 있기 때문임/ 의료인은 의복, 머리카락 및 피부를 청결히 하여 깨끗한 상태 유지

 

 

<손 씻기는 감염병 예방의 가장 좋은 방법이다>

1. 손바닥과 손바닥을 마주대고 문질러 준다

2. 손가락을 마주잡고 문질러 준다.

3. 손등과 손바닥을 마주대고 문질러 준다.

4. 엄지손가락을 다른 편 손바닥으로 돌려주면서 문질러 준다.

5. 손바닥을 마주대고 손깍지를 끼고 문질러 준다.

6. 손가락 끝을 반대편 손바닥에 놓고 손톱 밑을 문지르며 깨끗이 씻어준다.

 

 

07. 주요 항생제 내성균의 감염관리

  1) 메티실린 감수성 황색포도알균 : 직원에 대하여 보균자 검사를 실시하며 보균자로 판명된 직원은 직접 환자를 다루지 않도록 함/  전파경로 : 주로 직접 접촉이나 간접 접촉으로 전파되며 비강 보균자에 의한 유행발생 위험이 높으므로 관리는 비강 보균자 관리와 직원들의 철저한 손씻기

  (1) 비강 보균자 관리

    - Neomycine and chlohexidine 4 days/ 2 weeks

    - 1 % chlorohexidine or 0.5 % bacitrecin cream

    - 2 % mupirocin(bactroban) : MRSA 보균자

  (2) 직원의 손 씻기

    - 4 % chlorohexidine detergent

    - 7.5 % povidone-iodine detergent

    -  70 % ethanol or 60 % isopropanol

 

 

  2) 메티실린 내성 황색포도알균 : 주로 중환자실, 화상병동, 만성 감염병 환자병동 등에서 주로 발생하므로 노인, 면역억제 환자, 중환자들에게 더 심각한 증상을 일으킴

   (1) 병원 직원의 손에 의해 전파 : 직원의 손씻기(환자와 접촉 전후에 철저한 손 씻기가 가장 중요함)

     - 감염병이 유행할 때 관련이 있는 직원만 배양 검사를 하며 보균자로 판명된 직원은 배양 검사 결과가 음성일때 까지 환자와 직접 접촉하는 일에서 제외함.

  

   (2) 보균자 관리 : 최근 2 % mupriocin(bactroban) 사용이 효과적이라는 보고가 있음

   

   (3) MRSA 감염관리 방법 : 엄격한 격리 시 마스크, 가운, 장갑을 착용하며 일반적인 관리는 손씻기 및 장갑 착용과 함께 표준 주의 지침과 감염 부위에 따른 범주별 격리(접촉격리에서 병실격리까지) 실시

 

 

 3) 반코마이신 내성 장알균

   (1) 반코마이신 내성 장알균 : 장알균은 사람이나 동물의 장관에 정상적으로 상재하는 그람양성사슬알균, 창상감염, 비뇨기계 감염, 아급성 심내막염, 만성 요로 감염병의 병원체로 cephem계 항생물질과 penicillin계 항상제와 병원 환경에 강한 내성을 갖고 있는 세균

  - VRE : 대개 다른 약제에도 내성을 보이기 때문에 효과적인 치료 약제가 없고, 내성이 다른 그람 양성 알균에 전파될수 있기 때문에 임상적으로 중요함

 

   (2) 반코마이신 남용의 억제 : 반코마이신의 남용은 VRE의 확산에 결정적인 역할을 함

    - VRSA 및 VRSE 출현을 유도할 가능성 예방 : 반코마이신 사용 억제, 의료진 및 학생들에 대한 주기적인 교육과 수술 전 예방적 항생제 사용에 대한 감독, 반코마이신의 적절한 사용에 대한 다음의내용이 지침서에 필요

    - 반코마이신을 사용할 수 있는 경우

    - 반코마이신 사용을 억제해야하는 경우

    - 특별한 교육 프로그램

    - VRE의 병원 내 확산 예방

 

 

 4) 다제내성 그람양성 막대균 

  (1) 대상세균: Amikacin에 내성을 보이는 그람음성막대균, imipenem이나 meropenem에 내성이 그람음성, 여러 항균제에 내성 세균인 Acinetobacter baunannii, Pseudomonas, 3세대 세팔로스포린 내성 Enterbacter, Klebsiella, Serratia 이외 각 병원감염관리 위원회가 필요하다고 결정한 그람 음성균

 

  (2) 대상환자 

 - 현재 입원해 있으면서 세균 배양에서 내성균이 증명된 환자 

 - 과거 입원시 다제 내성 그람음성 배양되었고 재입원할 때 배양 검사에서 음성이 증명되기 전의 환자

 - 다제내성 그람음성 막대균 감염이나 집락이 높은 병원에서 이송된 환자 중 배양에서 음성이 증명되기 전의 환자

 

  (3) 격리지침 : 직접 접촉에 의해 전파되며, 의료인의 손이 가장 중요한 전파 원인이 됨. 다음으로 원인이 되는 경우가 오염된 수액이나 기구이며 공기에 의해 전파되는 경우는 드물기 때문에 손 씻기가 중요하며 소독제를 사용해서 손을 씻을 것을 권장함

 

 

<용어설명>

- 간헐열 : 하루 변화가 크고 1일 이상의 간경을 두고 무열기와 유열기가 교대하는 열형을 말한다

- 교차내성 : 어떤 생물이 1종류의 약물에 대해 내성을 획듬하과 동시에 다른 종류의 약물에 대한 내성도 획득하는 것을 말한다. 일반적으로 화학구조나 작용기전이 유사한 약물 사이에서 발생한다.

- 균교대현상 : 생체에서 정상세균무리의 감소 등에 의해 평소에는 존재하지 않거나 소수밖에 없던 균이 비정상적으로 증식을 일으켜 정상세균무리가 흐트러지는 현상을 말한다.

- 다제내성 ; 어떤 미생물이 작용기전이 다른 2종류 이상의 약물에 대한 내성을 나타내는 것을 말한다.

- 보체 결합 반응 : 항원항체복합체와 보체가 결합하는 성질을 이용한 반응이다. 항원, 항체, 보체가 존재하는 용액 내에서는 항원이 항체에 특이적으로 결합하여 그 항원항체 복합체에 비특이적으로 보체가 결합한다.

 - 부스터 효과 : 체내에서 한번 형성된 면역기능이 다시 항원에 접촉됨으로써 면역기능이 더욱 높아지는 것을 의미하는 생물학 용어이다.

 - 선택독성 : 특정 종류의 생물에 있어서만 치명적인 독성을 발휘하는 성질을 말한다.

 - 신종 감염병 : 미지의 병원체에 의해 발생한 감염병을 말한다.